一年四季，南召县乔端镇卫生院家庭医生签约服务团队的随访一直没有停。山高村散、留守老人多，群众看一趟病不容易，这也正是家庭医生要往山里跑的理由。在村民家中，家庭医生吴守菊为签约老人测量血压、询问近期用药情况，逐条讲解冬季慢性病防治知识，测完还不忘叮嘱按时服药、注意保暖。这样的场景，如今已是乔端镇基层医疗服务的常态。

一、山路上，一次随访要走大半天

乔端镇地处山区，乡村道路蜿蜒崎岖，入户随访往往要翻山过梁；村组分散，一次随访常常要在山路上走上大半天。对山区群众来说，看病难不只难在路远：老人行动不便，慢病用药又断不得、拖不得，一趟路走不下来，随访就可能落空。家庭签约医生们没有因此退缩，沿着山路逐户走访，把健康服务送到群众家门口。吴守菊是乔端镇卫生院家庭医生团队的一员，长期扎根基层，为辖区居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。多年的走村入户，让她对签约老人的身体状况心里有数；也正是一次次上门、一句句叮嘱，让她赢得了群众的信任。

二、一支团队，把分散的服务串成一条链

把服务从“一个人”延伸到“一个团队”，从“一个村”覆盖到“一个镇”。近年来，乔端镇卫生院依托紧密型县域医共体建设，组建多个家庭医生签约服务团队，成员由全科医生、护士、公共卫生人员和村医组成：全科医生负责诊疗和用药调整，护士承担基础检查与健康指导，公共卫生人员管好健康档案和随访提醒，村医熟悉村情、就近搭手。团队重点面向老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等人群，提供健康档案管理、慢性病随访、用药指导、健康咨询等服务。团队实行分片包干，每个团队对应若干村组，签约群众有了固定的“健康守门人”，重点人群做到一人一档、动态更新。

三、一纸约定，靠随访和回访来兑现

“家庭医生签约服务不是简单签个字，而是要让群众真正感受到健康有人管、生病有人帮。”乔端镇卫生院负责人表示。为了让一纸约定变成日常守护，团队通过入户随访、电话回访、微信群咨询等方式，动态掌握签约群众的健康状况：随访时看指标、问症状、查用药，回访时问变化、再提醒，微信群里随时答复群众的咨询。对行动不便的村民，团队主动上门服务，打通健康守护“最后一公里”。签约一人、履约一人，服务记录跟着随访走，群众有需要随时能联系到团队。对独居、高龄等重点对象，团队还会适当加密随访频次，把身体变化掌握得早一些、处理得快一些。

四、一条通道，让专家下沉到山乡

与此同时，乔端镇卫生院积极对接县级医院专家资源，通过联合义诊、专家下沉坐诊等形式，让辖区群众在家门口就能享受到优质医疗服务。由“病人跑”变为“专家跑”，山区群众就医更方便了；基层医生也在跟诊中长了本事，遇到疑难情况判断更有底气，镇卫生院的诊疗水平稳步提升。优质资源顺着医共体的通道流向基层，山区群众看大病不再动辄往县城赶。

下一步，乔端镇卫生院将继续优化服务模式，健全签约服务机制，把随访做在平时、把服务送到家门，筑牢乡村医疗卫生防线，让更多山区群众签而有约、约而有感，让那一抹“天使白”成为田间地头最温暖的底色，为常态化健康帮扶保驾护航。（刘加玉）