为深入了解大李庄乡慢性病患者家庭医生签约服务质量现状，推动服务提质增效，2025 年 5 月 30 日，扶沟县大李庄乡组织部分县乡人大代表组成调研组，到乡卫生院和大李庄村卫生室、慢性病患者开展实地调研。本次调研旨在发现问题、分析原因，提出针对性建议，为提升慢性病患者家庭医生签约服务质量提供决策参考。

调研组一行通过实地走访、查阅资料等方式，在乡卫生院，调研组查阅了家庭医生签约台账、慢性病患者健康档案，与医务人员座谈，了解签约服务流程、团队建设及政策落实情况；在农户家中，调研组实地查看家庭医生随访记录，询问签约服务内容、频次及满意度，听取患者对签约服务的意见和建议。

慢性病患者家庭医生签约服务现状与存在问题

——通过调研，代表们对慢性病患者家庭医生签约服务现状有了更加深入的了解。签约服务覆盖广泛。大李庄乡卫生院积极推进家庭医生签约服务，截至 2025 年 5 月，全乡慢性病患者签约率达94%，重点人群（老年人、残疾人、脱贫人口等）签约率达100%，基本实现应签尽签。通过签约服务，慢性病患者能够享受到定期健康体检、用药指导、健康咨询等基本医疗服务，健康管理意识显著提升。乡卫生院组建了7支家庭医生团队，覆盖全乡 14 个行政村，团队成员包括全科医生、护士、公共卫生人员及乡村医生。部分团队引入县级医院专家，形成 “全专结合” 服务模式，提升了服务能力。2024 年，全乡 41名基层卫生技术人员接受在线培训，家庭医生团队技能水平显著提高。

——通过走访调研，代表们发现慢性病患者家庭医生签约服务存在以下不足和问题，即：一是签约服务质量有待提升。部分家庭医生团队存在 “重签约、轻履约” 现象，服务内容仅停留在基础体检，缺乏个性化健康管理方案。例如，在卫生院调研发现，部分患者虽已签约，但家庭医生对患者病情变化掌握不及时。二是团队服务能力有待提升。大李庄乡卫生院全科医生数量不足，家庭医生团队中具备中医、康复等专业技能的人员较少，难以满足慢性病患者多样化需求。三是居民认知与信任度不足。调研发现，部分慢性病患者对家庭医生签约服务内容了解不全面，部分患者对基层医生信任度低，更倾向于到县级医院就诊。

对策与建议

针对调研发现的问题和不足，代表们提出了针对性的意见和建议。

——强化履约管理，提升服务质量。建立动态评估机制。制定家庭医生签约服务质量评估标准，将履约率、患者满意度、健康指标改善情况等纳入考核体系，考核结果与绩效工资挂钩。定期对家庭医生团队服务质量进行抽查，发现问题及时整改。提供个性化服务方案。家庭医生团队应根据慢性病患者病情、需求及生活习惯，制定 “一人一策” 健康管理方案，涵盖用药指导、康复训练、饮食干预等内容。例如，为糖尿病患者提供血糖监测指导、并发症预防知识等。加强重点人群管理。针对老年人、残疾人等重点人群，增加随访频次，提供上门服务。在敬老院设立家庭医生服务点，定期开展健康讲座和义诊活动，提高服务便利性。

——优化团队建设，增强服务能力。扩充全科医生队伍。通过定向培养、招聘引进等方式，增加全科医生数量。鼓励县级医院医生到基层挂职，参与家庭医生团队服务，提升整体诊疗水平。强化业务培训。定期组织家庭医生团队参加慢性病管理、中医适宜技术、医患沟通等专题培训。邀请专家开展现场带教，提升团队实操能力。完善激励机制。落实全科医生岗位津贴政策，对长期扎根基层、服务质量优秀的家庭医生给予表彰和奖励，充分调动团队成员积极性。

——加大宣传力度，提高居民认知。营造浓厚的宣传氛围。利用广播、宣传栏、微信公众号等平台，广泛宣传家庭医生签约服务政策、内容及典型案例。组织家庭医生团队进村入户，面对面讲解签约服务优势，消除居民误解。提升服务体验。优化签约流程，简化服务手续，为签约患者提供优先就诊、预约转诊、长处方等便利政策。通过优质服务增强患者信任，提高签约服务依从性。加强医患沟通。家庭医生在随访过程中应注重与患者的沟通交流，倾听患者需求，解答患者疑问，建立良好的医患关系。定期开展患者满意度调查，根据反馈改进服务。

——推进信息共享，创新服务模式。整合健康数据。依托县域医共体信息平台，整合慢性病患者健康档案、诊疗记录、检查检验结果等数据，实现家庭医生团队实时共享。建立慢性病管理数据库，为精准服务提供依据。推广 “互联网 + 签约服务”。开通家庭医生在线咨询、远程诊疗等服务，方便患者随时随地获取医疗指导。加强部门协作。人大应加强与卫健、医保、财政等部门的沟通协作，推动政策落地见效。例如，协调医保部门扩大慢性病门诊报销范围，提高报销比例，减轻患者经济负担。

下一步，乡人大将持续跟踪监督，不断优化服务模式，提高服务质量，切实增强慢性病患者的获得感和幸福感。（王化雨　郝俊杰　陈子昂）